杭州市基本医疗保障违规行为处理办法
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杭州市基本医疗保障违规行为处理办法
浙江省杭州市人民政府
杭州市基本医疗保障违规行为处理办法
第267号
《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》已经2011年8月11日市人民政府第62次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。
市 长
二○一一年十一月七日
杭州市基本医疗保障违规行为处理办法
第一条 为保障基本医疗保障基金的安全，维护基本医疗保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》等法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 违反本市基本医疗保障制度规定行为的处理适用本办法。
本办法所称基本医疗保障是指本市行政区域内各统筹地区的基本医疗保险经办机构经办的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助。
本办法所称基本医疗保障基金，包括基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助基金、医疗困难救助资金和基本医疗保险调剂基金。
第三条 市社会保险行政部门负责本市的基本医疗保障管理工作。各区、县（市）社会保险行政部门负责本统筹地区内的基本医疗保障管理工作。
各基本医疗保险经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保障的日常管理工作，并根据基本医疗保险服务协议，对定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保障服务情况实施监督。
卫生、民政、财政、税务、价格、食品药品、教育、工商、公安等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。
第四条 用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《杭州市社会保险费征缴办法》的规定，为本单位职工办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。
用人单位不得出具虚假的劳动关系证明材料或者虚假的财务会计报表，为不符合参保条件的人员参加职工基本医疗保险或者骗取基本医疗保障待遇提供协助。
用人单位不得伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据或者其他证明材料，骗取基本医疗保障基金支出。
第五条 参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药时，应当出示本人的基本医疗保障证（卡）。
参保人员不得有下列行为：
（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人享受，进行基本医疗保障费用结算；
（二）伪造或者冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊，骗取基本医疗保障待遇；
（三）通过伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据等手段，骗取基本医疗保障待遇；
（四）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保障基金支出；
（五）变卖由基本医疗保障费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；
（六）其他违反基本医疗保障制度规定骗取基本医疗保障基金支出的行为。
不符合参保条件的人员，不得采用提供虚假证明材料的方式参加本市各基本医疗保险经办机构经办的基本医疗保障，骗取基本医疗保障待遇；非参保人员不得冒用他人的基本医疗保障证（卡）或者伪造基本医疗保障证（卡）就诊。
第六条 定点医疗机构在接诊时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要进行检查、确定治疗方案，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。
定点零售药店在售药时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要配售非处方药品，或者按照定点医疗机构开具的处方配售药品，并记载于病历。
第七条 定点医疗机构、定点零售药店不得有下列行为：
（一）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保障费用结算；
（二）违反基本医疗保障制度规定，将基本医疗保障基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用纳入基本医疗保障费用结算；
（三）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保障费用结算；
（四）违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行基本医疗保障费用结算；
（五）超过规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行基本医疗保障费用结算；
（六）伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取基本医疗保障基金支出；
（七）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保障费用结算范围内的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；
（八）私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入基本医疗保障信息系统，骗取基本医疗保障基金支出；
（九）采取其他方式骗取基本医疗保障基金支出。
第八条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照基本医疗保险服务协议的规定，建立符合基本医疗保障制度运行要求的信息管理系统，并对药品、医疗器械、医用材料实行信息化管理，与基本医疗保障信息系统连接，按照协议保存、传送信息。
第九条 基本医疗保险经办机构应当按照规定将基本医疗保障费转入参保人员个人账户和相关基金或者资金账户，及时向定点医疗机构、定点零售药店支付医疗费用。
基本医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：
（一）擅自减免或者不按规定程序核销用人单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保障费；
（二）擅自更改基本医疗保障标准，或者不按规定执行基本医疗保障基金支付标准；
（三）泄露用人单位和参保人员个人信息；
（四）利用职务和工作便利谋取私利；
（五）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。
基本医疗保险经办机构及其工作人员不得以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保障基金支出。
第十条 违反本办法第四条第二款规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以500元以上2000元以下罚款；违反本办法第四条第三款规定，骗取基本医疗保障基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
第十一条 违反本办法第五条第二款第（一）项规定的，由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款；造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出。
违反本办法第五条第二款第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项、第（六）项和第三款规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
参保人员涉嫌违反本办法第五条规定的，在调查、处理期间，基本医疗保险经办机构可以改变其基本医疗保障费用结算方式。
第十二条 违反本办法第六条规定造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出，并由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款。
第十三条 违反本办法第七条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以500元以上2000元以下罚款；造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出，并按照基本医疗保险服务协议的规定追究相应的责任。
违反本办法第七条第（六）项、第（七）项、第（八）项、第（九）项规定的，骗取基本医疗保障基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款；基本医疗保险经办机构应当与其解除基本医疗保险服务协议，社会保险行政部门应当依法取消其定点医疗机构、定点零售药店资格。
定点医疗机构、定点零售药店涉嫌违反本办法第七条规定的，在调查、处理期间，基本医疗保险经办机构可以暂停支付医疗费用。
第十四条 违反本办法第八条规定，定点医疗机构、定点零售药店未按照基本医疗保险服务协议规定建立信息管理系统的，基本医疗保险经办机构应当与其解除服务协议；定点医疗机构、定点零售药店未按规定保存、上传药品、医疗器械、医用材料信息的，由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款。
第十五条 违反本办法第九条第一款、第二款规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成基本医疗保障基金损失的，责令追缴应当缴纳的基本医疗保障费或者追回已支付的基本医疗保障基金支出；给用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员造成损失的，依法承担赔偿责任。
违反本办法第九条第三款规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
第十六条 定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构及其工作人员、参保人员和其他人员骗取基本医疗保障基金支出，涉嫌犯罪的，社会保险行政部门应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任；定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员在基本医疗保障制度实施过程中，有违反执业规范行为的，基本医疗保险经办机构或者社会保险行政部门应当移送有权行政管理部门处理。
第十七条 位于本市行政区域外，与本市各基本医疗保险经办机构签订基本医疗保险服务协议的定点医疗机构、定点零售药店违反本办法规定的，基本医疗保险经办机构可以暂停支付医疗费用，由统筹地区的社会保险行政部门移送所在地的社会保险行政部门依法处理。
第十八条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，社会保险行政部门应当给予奖励，并为其保密。
第十九条 本办法自公布之日起施行。2008年2月1日杭州市人民政府发布的《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》（杭州市人民政府令第241号）同时废止。
举报制售假劣药品有功人员奖励办法
国家食品药品监督管理局 财政部
关于印发举报制售假劣药品有功人员奖励办法的通知
各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局(药品监督管理局)，财政厅(局)：
现将国家食品药品监督管理局、财政部联合制定的《举报制售假劣药品有功人员奖励办法》印发你们，请遵照执行。
国家食品药品监督管理局
中华人民共和国财政部
二○○三年十一月二十七日
举报制售假劣药品有功人员奖励办法
第一条 为严厉打击生产、销售假劣药品（含医疗器械，下同）违法犯罪行为，鼓励公民、法人和其它组织积极进行举报，并对举报有功人员进行奖励，根据《中华人民共和国药品管理法》和《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》制订本办法。
第二条 本办法适用于各级药品监督管理部门受理并直接查处的假劣药品案件。
被举报的药品有下列情形之一的为假药：
（一）药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的；
（二）以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。
被举报的药品有下列情形之一的药品，按假药论处：
（一）国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；
（二）依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即
销售的；
（三）变质的；
（四）被污染的；
（五）使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的；
（六）所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。
被举报的药品成份的含量不符合国家药品标准的，为劣药。
被举报的药品有下列情形之一的药品，按劣药论处：
（一）未标明有效期或者更改有效期的；
（二）不注明或者更改生产批号的；
（三）超过有效期的；
（四）直接接触药品的包装材料和容器未经批准的；
（五）擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的；
（六）其他不符合药品标准规定的。
第三条 负责对举报事项进行调查并对违法行为依法实施处罚的食品药品监督管理部门按本办法的规定对举报有功人员进行奖励。
举报有功人员（以下简称举报人）是指以书面材料、电话或其它形式向食品药品监督管理部门举报生产、销售假劣药品违法犯罪行为并经查证举报情况属实的人员。
第四条 同一案件被多次举报内容相同的，奖励第一举报人，举报顺序以食品药品监督管理部门受理举报的时间为准；但其他举报人提供的情况对查清案件有直接作用的也可酌情给予奖励。
第五条 对两人（含两人）以上联名举报同一案件的，按一个案件进行奖励。
第六条 举报奖励对象原则上限于实名举报，对匿名举报的案件，在结案后能够确定举报人真实身份的，如举报人愿意领取奖励，也应给予奖励。
第七条 根据举报提供的证据与违法事实相符合的程度，举报奖励分为三级：
（一）一级—能详细提供被举报人及违法事实并已直接掌握现场物证、书证并协助现场
查处活动，举报情况与违法事实完全相符。
（二）二级—能提供被举报人违法事实并已掌握部分现场物证、书证并协助现场查处活动，举报情况与违法事实相符。
（三）三级—不能提供被举报人及违法事实详细情况，仅能提供查办线索且不直接协助查办活动，举报情况与查办事实基本相符。
举报奖励级别由食品药品管理监督部门认定。
第八条 对举报人的奖励标准如下：
（一）对于货值1万元以上15万元以下不予追究刑事责任的案件，按照举报有功等级分别按货值5-6%，3-4%，1-3%给予奖励。
（二）对于货值超过15万元或大案要案，食品药品监督行政执法机关已经依法实施了行政处罚，可由实施处罚的药品监督行政执法机关按照举报有功等级分别按货值4-5%，2-3%，1-2%给予奖励，每起案件的举报奖励原则上不超过5万元。
第九条 对在全国有较大影响的大案要案的举报，奖励数额可由省级或国家食品药品监督管理部门视具体情况另定。
第十条 举报人身份，在按程序确认的基础上，经食品药品监督管理部门批准后执行。
第十一条 食品药品监督管理部门应在结案后15日内通知举报人到指定地点领取奖金。受奖励的举报人应当自接到通知之日起30日内到指定地点领取奖金，逾期未领者，视为自动放弃。
第十二条 举报人领取奖金时，应到承办案件部门办公室办理有关领取手续。
第十三条 举报人领取奖励金时，应签署本人真实姓名和填写身份证号码，承办案件单
位负责查验核实，并为举报人保密。
第十四条 受理举报和实施奖励要由专人负责，并严格执行举报保密制度，任何人不得以任何方式泄露举报人姓名以及举报情况。
第十五条 本办法所规定的奖励资金由省、自治区、直辖市财政部门专项核拨。奖励资金的使用、管理要按照财政部门的规定实行预算管理，专款专用，并接受审计等部门的监督。
第十六条 各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅（局）和食品药品监督行政执法部门可以依据本办法，制定本地区的奖励办法，并报国家食品药品监督管理局和财政部门备案。
第十七条 本办法自印发之日起执行。
国家药品监督管理局行政立法程序规定
国家食品药品监督管理局
《国家药品监督管理局行政立法程序规定》（局令第33号）
国家药品监督管理局局令
第33号
《国家药品监督管理局行政立法程序规定》于2002年4月27日经国家药品监督管理
局局务会审议通过，现予发布。本规定自2002年7月1日起施行。
局长：郑筱萸
二○○二年四月三十日
国家药品监督管理局行政立法程序规定
第一章 总 则
第一条 为了规范我局行政立法程序，保证行政立法质量，根据《中华人民共和国立
法法》、《行政法规制定程序条例》、《规章制定程序条例》和《法规规章备案条例》，结合我
局实际情况，制定本规定。
第二条 本规定所称行政立法工作是指：
（一）编制本局年度立法计划和中长期立法计划；
（二）根据全国人大、国务院委托或者授权，起草、上报药品监督管理法律、行政法
规草案；
（三）根据法律、行政法规和我局职责，起草、审议和发布药品监督管理行政规章；
（四）提出药品监督管理法律、法规、规章制定和修改建议；
（五）修订、废止规章；
（六）对相关法律、法规提出修改意见；
（七）其它立法工作。
第三条 行政立法工作应当遵循立法法确定的立法原则，符合宪法、法律、行政法规
和其他上位法的规定。立法内容应当备而不繁，逻辑严密，条文明确、具体，用语准确、
简洁，具有可操作性。
第四条 我局行政立法工作应当在局长领导下，由政策法规司统一归口管理，各司室
按照职责分工负责。
（一）各司室按照职责，负责业务范围内的立法工作，包括立法项目申请、参与立法
计划的编制、提出立法草案并征求有关部门和单位意见、起草送审稿和制定说明和准备相
关的送审材料，发布稿的印制等。
（二）政策法规司负责组织、协调立法工作，包括年度立法计划和中长期立法计划的
编制、送审稿的审核，以及发布稿上报备案等。
第二章 立 项
第五条 各司室应当在每年12月中旬向政策法规司提出下年度制定、修订的立法项目
申请表（附表一），内容包括立法项目名称、立法项目的必要性、所要解决的主要问题等，
并注明项目负责人及进度安排。起草行政法规的应当附草案。
第六条 政策法规司在每年12月底前根据全局工作安排，按照突出重点工作、统筹兼
顾、保证立法质量的原则，对立法项目申请进行审查并召集有关司室对立项申请进行研究，
拟订全局年度行政立法计划，立法计划应当在每年1月中旬报送局务会审议批准。
行政立法的年度计划应当包括行政立法的名称、起草单位、项目负责人、时间进度安
排等内容。
第七条 局务会审议通过的立法计划，由政策法规司印发各司室，并抄送国务院法制
办公室及各省、自治区、直辖市药品监督管理局。
法律、行政法规的年度立法计划，由政策法规司以局发文形式报送国务院审批。
第八条 政策法规司应当及时掌握立法项目的情况，并于每年6月底和12月底向局务
会报告年度立法计划执行进展情况。
第九条 对列入年度立法计划的项目，承担起草工作的司室应当严格按照计划执行。
各司室根据工作进展，认为需要调整立法项目的，送政策法规司审查后报请局务会决定。
第三章 起 草
第十条 立法项目起草过程中应当总结实践经验，深入调查研究，广泛听取有关机关、
组织和公民的意见，需要与相关部委协调或者征求意见的，应当征得相关部门的意见。征
求意见可以采用书面形式或者召开有关论证会、座谈会和听证会。
起草单位在上报审核前召集征求意见会议时应当通知政策法规司听取意见。
第十一条 立法草案内容直接涉及公民、法人或者其他组织切身利益的，起草单位应
当在起草过程中向社会公布，或者以举行听证会的形式征求意见。
第十二条 立法草案涉及两个以上司室职责的，由一个司室为主起草，有关司室配合
共同提出立法草案。
系统内有关单位对立法草案有不同意见的，由负责起草的司室进行协商，必要时由分
管局领导决定；系统外有关部门对立法草案有不同意见的，由负责起草的司室与有关部门
进行协商，经过充分协商不能取得一致意见的，应当在立法草案报送审核时说明有关情况
和理由。
第十三条 起草单位应当认真研究各方面的意见后，对立法草案进行修改形成规章送
审稿和对送审稿的说明。
送审稿经起草单位司务会研究讨论后，由司长签署意见（见附表二）后将送审稿、起
草说明和有关背景材料送政策法规司审核。
起草说明应当对立法的必要性、主要措施、有关方面的意见等情况作出说明。
有关背景材料主要包括汇总的意见、听证会笔录、调研报告、国内外有关立法资料等。
第四章 审 查
第十四条 送审稿由政策法规司负责审查。政策法规司审查内容包括以下几个方面：
（一）是否符合立法法的原则，是否符合宪法、法律和其他上位法的规定；
（二）是否符合国务院规章制定程序条例的规定；
（三）是否与其他相关规章内容相协调；
（四）是否符合本行政机关的职能规定，体现行政机关的职权与责任相统一的原则；
（五）是否正确处理有关机关、组织和公民对送审稿主要问题的意见；是否征求有关
部门的意见或者与有关部门充分协商，是否还存在重大分歧意见；
（六）是否符合立法技术要求；
（七）需要审查的其他内容。
第十五条 送审稿有下列情况之一的，政策法规司可以退回起草单位：
（一）立法的基本条件尚不成熟的；
（二）有关单位或者部门对送审稿规定的主要内容存在较大争议，起草单位未与有关
单位或者部门协商的；
（三）立法草案不符合相关法律、行政法规及本规定第十一条、第十二条、第十三条
的规定的。
第十六条 政策法规司在收到送审稿、说明及有关背景材料30日内根据《立法法》和
《行政法规制定程序条例》、《规章制定程序条例》和本规定对其内容进行审查，对符合上
述规定的提出审查意见，由政策法规司负责人签署意见后提交局务会审议；对不符合上述
规定的，提出退审的意见，由政策法规司负责人签署意见后退回起草单位修改。
第十七条 政策法规司认为必要时，可以就送审稿涉及的主要问题再次征求意见。再
次征求意见的形式包括：
（一）将送审稿或者送审稿涉及的主要问题发送有关机关、组织和专家征求意见；
（二）深入基层进行调查研究，听取基层有关机关、组织和公民的意见；
（三）召集有关单位、专家参加座谈会、论证会，听取意见、研究论证；
（四）经局领导批准向社会公布征求意见或者举行听证会。
政策法规司依前款征求意见的，应当在60日内完成对送审稿的审查工作。
第十八条 经过审核符合提交局务会审议条件的送审稿和起草说明由政策法规司负责
人签署提请局务会审议的建议，交局办公室安排会议，起草单位按照局务会要求提交送审
稿、起草说明等文件材料。
第五章 决定与发布
第十九条 局务会审议送审稿时，起草单位负责人作立法项目的必要性、主要内容、
起草情况、起草中较大的争议问题及解决情况的说明。政策法规司负责人作审查意见等有
关情况的说明。
第二十条 药品监督管理法律、行政法规草案经局务会讨论通过后上报国务院。
规章送审稿经过局务会审议通过后，起草单位和政策法规司应当根据局务会审议的意
见进行修改，报请局长签署命令予以公布。
第二十一条 公布规章的命令应当载明规章的制定机关、序号、规章名称、通过日期，
施行日期、局长署名以及公布日期。
第二十二条 规章签署后，起草单位将应当将印制完成的规章和说明文本各30份送政
策法规司，并送《中国医药报》和局机关网站刊登，《中国医药报》和局机关网站应当及时
全文刊登。
第六章 解释与备案
第二十三条 药品监督管理法律、法规条文需要进一步明确含义、界限的，由有关司
室提出意见初稿，政策法规司负责审核，以局发文形式报全国人大法制工作委员会、国务
院法制办公室请求解释。
规章条文需要进一步明确含义或者界限的，由有关司室提出解释意见初稿，政策法规
司审核，以局发文形式回复意见或者发布。
药品监督法律、行政法规、规章具体应用中的问题，由有关司室提出解释意见初稿，
政策法规司审核，以局发文形式批复。
第二十四条 规章发布30日内，政策法规司向国务院法制办公室报送备案并报送国务
院公报刊登。
第二十五条 本规定自2002年7月1日起施行。1998年 9月25日发布的《国家药品
监督管理局行政立法程序的规定》同时废止。
附表一：
行政立法项目申请表
年 月 日 申请单位：
┌─────┬───────────────────────────────┐
│ 项目名称 │ │
├─────┼───────────────────────────────┤
│立法的必要│ │
│性（所要解│ │
│决的主要问│ │
│题） │ │
├─────┼───────────────────────────────┤
│进度安排年│ │
│内完成的可│ │
│行性 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├─────┼───────────────────────────────┤
│项目负责人│ │
│项目联系人│ │
├─────┼───────────────────────────────┤
│ 起草单位 │ │
│负责人意见│ 年 月 日 │
└─────┴───────────────────────────────┘
附表二：
行政规章审查表
年 月 日 起草单位：
┌─────┬───────────────────────────────┐
│ 法规名称 │ │
├─────┼───────────────────────────────┤
│ 起草单位 │ │
│ 送审意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 司长： 年 月 日 │
├─────┼───────────────────────────────┤
│政策法规司│ │
│ 审核意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 司长： 年 月 日 │
└─────┴───────────────────────────────┘
