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国家中医药管理局


关于印发三级中医专科医院评审专家手册（2012年版）的通知

国中医药医政综合便函[2012]138号



各省、自治区、直辖市卫生厅局中医处，中医药管理局医政处：
为保证三级中医专科医院评审工作的顺利进行，我局组织专家制定了《三级中医骨伤医院评审专家手册（2012年版）》、《三级中医肛肠医院评审专家手册（2012年版）》和《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审专家手册（2012年版）》。现予印发，供在开展三级中医专科医院评审工作中使用。
专家手册电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。
联 系 人：国家中医药管理局医政司中西医结合与民族医药处（综合处） 王 瑾 赵文华
联系电话：010—59957686 010—59957685
传 真：010—59957694
电子邮箱：yzszhc@126.com

附件：1.《三级中医骨伤医院评审专家手册（2012年版）》
2.《三级中医肛肠医院评审专家手册（2012年版）》
3．《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审专家手册（2012年版）》




三级骨伤医院评审专家手册(印发稿).doc 2d72e466980b1765c8062a1d0fad3d6b.doc (2.13 MB)

三级肛肠医院评审专家手册(印发稿).doc 57a202377ef1188470dd229c2836fb9a.doc (1.82 MB)



二○一二年八月三日







三级中医骨伤医院评审
专 家 手 册
（2012年版）


国家中医药管理局医政司
二○一二年七月

 
目 录

三级中医骨伤医院评审专家组工作职责和要求……………1
评审专家组组成及任务分工……………………………………2
评审专家组预备会………………………………………………3
评审工作预备会…………………………………………………4
评审专家组工作会………………………………………………6
评审工作反馈会…………………………………………………7
评审工作日程安排………………………………………………8
三级中医骨伤医院评审工作报告提纲………………………10
三级中医骨伤医院评审分数汇总表（中医药服务功能）……11
三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）…14
三级中医骨伤医院评审分数汇总表（综合服务功能）………15
三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）…23
三级中医骨伤医院评审核心指标检查记录表………………24
三级中医骨伤医院评审检查记录表……………………………30
第一部分中医药服务功能…………………………………30
第二部分综合服务功能…………………………………142
临床类别医师考核试题………………………………………203


三级中医骨伤医院评审专家组工作职责和要求

一、评审专家组组长职责
（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责
（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医骨伤医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三） 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求
（一）熟悉《三级中医骨伤医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医骨伤医院评审专家手册》。

评审专家组组成及任务分工
专家来源 专业组 人数 任务分工
外省 管理组 2 “中医药服务功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
临床科室组 2 “中医药服务功能”部分的第三章
重点专科组 2 “中医药服务功能”部分的第四章
药事组 2 “中医药服务功能”部分的第五章和“综合服务功能”部分的第四章
护理组 2 “中医药服务功能”部分的第六章和“综合服务功能”部分的第五章
本省 管理组 2 “综合服务功能”部分的第一章、第二章、第六章
医疗组 2 “综合服务功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”
其他专业组 检验
输血 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”
病理 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（三）”
医院感染 1 “综合服务功能”部分的第三章的“四（四）、（六）”
合计 18



评审专家组预备会

一、目的
评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者
无。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、时间
各评审专家组成员报到后。
六、内容
（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习《三级中医骨伤医院评审专家手册》，熟悉评审指标和评审方法。
（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。
（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。

评审工作预备会

一、目的
介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
（一）医院领导。
（二）负责协调检查日程的医院工作人员。
（三）医院指派的其他人员。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、内容
（一）介绍评审组全体成员。
（二）介绍医院领导组成员。
（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。
（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。
（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。
（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。
（七）确定离开当地的时间。
六、相关的准备
（一）准备会议室。
（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。
（三）与会人员人手一份评审日程安排。
（四）确定陪同的领导和相关人员。
（五）安排用餐。
（六）将评审日程安排通知相关人员。
（七）评审组成员佩戴身份牌。


评审专家组工作会

一、目的
评审专家沟通、汇总评审工作情况。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、参加人员
评审组全体成员。
四、时间
通常安排在检查结束后。
五、内容
（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。
（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。
（三）讨论评审报告框架和主要内容。








评审工作反馈会

一、目的
由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、会议内容
（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。
（二）医院院长发表意见。

评审工作日程安排

第一天
一、上午（在会议室召开汇报会）
（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）
（一）8：30分评审汇报会准时开始。
（二）由评审专家组组长宣布：XX中医骨伤医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。
（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：
基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。
工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。
（五） 8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。
二、下午
（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。




第二天
一、上午
8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
二、下午
（一） 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
（二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。
（三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。



三级中医骨伤医院评审工作报告提纲

一、评审工作基本情况
包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。
二、工作成效
主要是在评审中发现的典型和亮点。
三、存在的主要问题
主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。
四、意见和建议
五、其他
评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。











三级中医骨伤医院评审分数汇总表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、 发挥中医药特色优势的措施（30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小 计
二、 队伍建设（95分） ★2.1.1 7 2.2.1 3
2.1.2 4 2.2.2 5
2.1.3 5 2.2.3 3
2.1.4 5 2.2.4 4
2.1.5 7 2.3.1 6
2.1.6 3 2.3.2 4
2.1.7 6 2.3.3 5
2.1.8 4 2.3.4 4
2.1.9 5 2.3.5 6
2.1.10 4 2.3.6 5
小 计
三、临床科室建设（180分） 3.1.1 7 3.5.2 4
★3.1.2 10 3.5.3 5
3.1.3 3 3.5.4 3
3.2.1 5 3.5.5 3
3.2.2 3 3.5.6 4
3.2.3 4 3.6.1 4
3.2.4 5 3.6.2 4
3.2.5 5 3.6.3 2
3.2.6 3 3.7 9
★3.3.1 4 3.8 8
3.3.2 4 3.9.1 10
3.3.3 4 ★3.9.2 4
3.3.4 4 3.9.3 4
3.3.5 4 3.9.4 2
3.4.1 3 3.10.1 5
3.4.2 7 ★3.10.2 7
3.4.3 3 3.10.3 3
3.4.4 2 3.11.1 10
3.5.1 4 3.11.2 5
小 计
四、重点专科建设(105分)
4.1.1 4 4.3.5 5
4.1.2 3 4.4.1 2
4.1.3 3 4.4.2 5
4.1.4 4 4.4.3 3
4.1.5 5 4.4.4 2
4.1.6 2 4.5.1 2
4.1.7 2 4.5.2 3
4.1.8 2 4.5.3 3
4.2.1 2 4.5.4 2
4.2.2 2 4.5.5 1
4.2.3 3 4.6.1 3
4.2.4 3 4.6.2 4
4.2.5 3 4.6.3 3
★4.3.1 6 4.6.4 1
4.3.2 6 4.7.1 2
★4.3.3 6 4.7.2 2
4.3.4 5 4.7.3 1
小 计
五、中药药事管理(80分) 5.1 2 5.4 7
5.2.1 3 5.5.1 4
5.2.2 2 5.5.2 2
5.2.3 5 5.5.3 3
5.2.4 2 5.5.4 1
5.2.5 1 5.5.5 3
5.2.6 2 5.5.6 2
5.2.7 5 5.6 3
5.2.8 2 5.7.1 2
★5.3.1 3 5.7.2 1
5.3.2 3 5.8.1 2
5.3.3 3 5.8.2 3
5.3.4 2 5.8.3 3
5.3.5 5 5.8.4 2
5.3.6 2
小 计
六、中医护理(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10
6.1.7 2 6.3.3 5
小计
七、文化建设（60分） 7.1.1 3 7.3.2 3
7.1.2 3 7.3.3 3
7.2.1 3 7.3.4 4
7.2.2 3 7.3.5 3
7.2.3 3 7.4.1 3
7.2.4 3 ★7.4.2 20
7.3.1 6
小 计
八、“治未病”服务（40分） 8.1.1 2 8.3.1 2
8.1.2 3 8.3.2 6
8.2.1 4 8.3.3 2
8.2.2 4 8.3.4 2
8.2.3 3 8.4.1 5
8.2.4 4 8.4.2 3
小 计

组长签字： 组员签字:



检查时间： 年 月 日


三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 医院
章数 内 容 应得分 实得分
第一章 发挥中医药特色优势的措施 30分
第二章 队伍建设 95分
第三章 临床科室建设 180分
第四章 重点专科建设 105分
第五章 中药药事管理 80分
第六章 中医护理 60分
第七章 文化建设 60分
第八章 “治未病”服务 40分
合 计 650分


组长签字：


组员签字:



检查时间： 年 月 日
















三级中医骨伤医院评审分数汇总表（综合服务功能）
第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分）
省（自治区、直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、医院设置、功能和任务（5分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1
1.1.1.2 1 ★1.1.2 2
小 计
二、医院服务（15分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5
1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5
1.2.1.4 1 1.2.3.3 1
★1.2.2.1 1 1.2.4 1.5
1.2.2.2 1 1.2.5 0.5
小 计
三、应急管理（8分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1
1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5
1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 计
四、临床医学教育（6分） 1.4.1 2 1.4.3 1
1.4.2 2 1.4.4 1
小 计
五、科研及其成果推广（6分） 1.5.1 2 1.5.3 1
1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5
1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5
小 计
第一章应得分 40分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日


第二章 患者安全分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
2.1.1 3 2.3.1 3
★2.1.2 3 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 2 2.4.1 3
★2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章应得分 30分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日




















第三章 医疗质量分数汇总表（190分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、医院质量管理组织与制度（8分） 3.1.1 2 3.1.3 2
3.1.2 2 3.1.4 2
小 计
二、医疗技术管理（15分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2
3.2.1.2 2 3.2.4.1 3
3.2.2 2 3.2.4.2 3
3.2.3.1 1
小 计
三、医技科室质量管理(55分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1
3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1
3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2
3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2
3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3
3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2
3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1
3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2
3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1
3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1
3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2
3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3
3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1
3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1
3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1
3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2
小 计
四、其他科室质量管理（97分）



四、其他科室质量管理（97分）

3.4.1.1.1 1 3.4.4.1 1
3.4.1.1.2 1 3.4.4.2.1 1
3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5
3.4.1.2.2 1 3.4.4.2.3 0.5
3.4.1.3.1 1 3.4.4.3.1 1
3.4.1.3.2 1 3.4.4.3.2 2
3.4.1.3.3 1 3.4.4.4 2
3.4.1.4.1 1 3.4.4.5.1 0.5
3.4.1.4.2 1 3.4.4.5.2 0.5
3.4.1.5 1 3.4.5.1.1 0.5
3.4.1.6.1 1 3.4.5.1.2 0.5
3.4.1.6.2 1 3.4.5.2.1 1

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山东省人民政府


山东省地名管理办法（修正）
山东省人民政府



根据1998年4月30日山东省人民政府令第90号令


第一条 为了加强全省地名工作的统一管理，适应社会主义现代化建设的需要，根据国务院发布的《地名管理条例》，结合我省实际情况，制定本办法。
第二条 本办法适用于我省行政区划名称，居民地名称，城镇街道名称，自然地理实体名称，纪念地、游览地名称，各专业部门使用的具有地名意义的台、站、港、场名称，以及其他具有地名意义的人工建筑物等名称。
第三条 全省地名管理工作实行统一归口、分级负责的管理体制。
省、市（地）、县（市、区）地名委员会及其办公室是同级人民政府主管本辖区地名工作的机构。各级地名委员会在业务上接受上级地名委员会的指导。各级地名委员会对各专业部门使用的具有地名意义的台、站、港、场等名称、人工建筑物名称等负有监督管理的责任。
第四条 各级地名委员会的主要职责是：
（一）贯彻并监督执行国家关于地名工作的政策、法规，负责本地区地名的日常管理工作。
（二）负责制定并组织实施本地区地名工作的长远规划和近期计划。
（三）承办地名命名、更名工作，推广和监督标准地名的使用。
（四）组织和检查地名标志的设置和更新。
（五）调查、收集、整理地名资料，建立健全地名档案，开展地名咨询，组织地名书刊的编辑出版。
（六）开展地名学理论研究，总结和推广地名科研成果，培训地名工作干部。
第五条 地名的命名应遵循下列规定：
（一）要方便使用，注意反映当地历史、文化和地理特征，尊重当地群众的愿望及有关部门的意见。
（二）一般不以人名作地名。禁止用国家领导人的名字作地名。
（三）全省范围内县、市以上名称，一个市、地内的乡、镇名称，一个城镇内的街道名称，一个乡、镇内的村庄名称，不应重名，并避免同音。省内著名的山、河、湖泊、岛屿等自然地理实体也应避免重名、同音。
（四）行政区划名称，各专业部门使用的具有地名意义的台、站、港、场以及纪念地、游览地等名称，一般应与当地地名统一。派生地名应与主地名统一。城镇街道名称，要注意相关性、系统性。
（五）新建居民地、城镇街道以及台、站、港、场等必须在施工前按审批程序确定名称。
（六）地名用字要使用规范的简化字，并以一九六四年公布的简化字总表为准。避免使用生僻字。读音要以《新华字典》、《现代汉语词典》为准。
第六条 地名的更名应遵循下列规定：
（一）凡有损我国领土主权和民族尊严的，带有民族歧视性质和妨害民族团结的，带有侮辱劳动人民性质和极端庸俗的，以及其他违背国家方针、政策的地名，必须更名。
（二）“文化大革命”中乱改的地名，原则上要恢复原名。原名不符合命名原则的，应进行妥当处理。
（三）不符合本办法第五条三、四、六款规定的地名，在征得有关方面和当地群众同意后，予以更名。
（四）一地多名，一名多写的，应当确定一个统一的名称和用字。
（五）可改可不改的地名，一般不改，以保持地名的稳定。
第七条 地名命名、更名的审批权限和程序：
（一）县以上行政区划名称，我省境内在国内外著名的或涉及邻省、市的山、河、湖泊、海湾、岛屿等自然地理实体名称，由省地名委员会会同民政、外事等有关部门协商或征求邻省、市意见后，经省政府审查同意，报国务院审批。
（二）乡、镇名称，位于一个市、县境内的不属于本条第一款规定的山、河、海泊、岛屿等自然地理实体名称，由所在市（地）、县（市、区）地名委员会会同民政等有关部门提出意见，经同级人民政府审查后，报省地名委员会审批。
（三）跨市（地）、县（市、区）的不属于本条第一款规定的自然地理实体名称，由相关市（地）、县（市、区）地名委员会协商提出意见，经市、县人民政府审查后，联名报省地名委员会审批。
（四）位处我省境内的台、站、港、场等名称，纪念地、游览地名称，铁路、干线公路和大型以上桥梁、水库、闸坝等人工建筑名称，按隶属关系，由各专业部门提出意见，征得当地或省地名委员会同意后，报专业主管部门审批；报批件和批复件要抄送当地或省地名委员会。
（五）城镇居民地和城镇街道名称，由市、县地名委员会会同城建、民政、公安等部门提出意见，报同级人民政府审批；同时抄报上一级地名委员会和民政部门。
（六）自然村和村民委员会名称，城镇居民委员会名称，由乡、镇人民政府或街道办事处在广泛听取群众意见基础上，研究拟定，报县、区地名委员会审查，由县、区人民政府审批；同时抄报上一级地名委员会和民政部门。
（七）报批地名，要填写统一格式的“地名命名、更名申报表”一式五份。对命名、更名理由，新旧名称涵义、来历，群众意见等项要详细说明。
（八）调整、恢复、注销地名，按地名命名、更名的审批权限和程序办理。
第八条 经各级人民政府批准和审定（含政府授权地名委员会批准和审定）的地名，由同级地名委员会负责汇集出版。其中行政区划名称，民政部门可以汇集出版单行本。
各机关、团体、部队、企业、事业单位使用地名时，都以地名机构或民政部门编辑出版的地名书籍、资料为准，不得擅自改变标准地名的文字书写形式和汉语拼音形式。有关单位公开出版地图、书刊时，不准使用自行收集或地名、民政部门尚未正式公布的地名资料。如公开出版物确需
用上述资料时，须经同级地名委员会或民政部门审查、批准。
第九条 中国地名的罗马字母拼写，少数民族语地名、外国地名的汉字译写都要做到规范化，按照中国地名委员会的有关规定执行。
第十条 县以上地名委员会应建立健全地名档案馆（室）。地名档案的保管和使用，要按照中国地名委员会和国家档案局发布的有关规定执行。
第十一条 城镇街道，集镇、村庄，交通要道、叉路口，以及其他有必要设置地名标志的地理实体，均应设置地名标志。地名标志由市（地）、县（市、区）人民政府责成有关部门统一组织设置。
第十二条 对违反本办法规定，擅自确定地名或更改标准地名的，违反第五条第五款规定在施工前不按审批程序确定名称的，以及移动或毁坏地名标志的单位和直接责任人员，视其情节轻重，给予批评教育，责令改正，触犯刑律的，依法追究刑事责任。
第十三条 本办法自公布之日起执行。山东省人民政府一九八0年十一月八日发布的《关于地名命名、更名的具体办法》同时废止。


1998年4月30日山东省人民政府令第90号令《关于修订〈山东省地名管理办法〉的决定》业经省政府同意，现予发布施行。


根据《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定，省政府决定对《山东省地名管理办法》作如下修订：
1．第十二条修改为：“对违反本办法规定，擅自确定地名或更改标准地名的，违反第五条第五款规定在施工前不按审批程序确定名称的，以及移动或毁坏地名标志的单位和直接责任人员，视其情节轻重，给予批评教育，责令改正，触犯刑律的，依法追究刑事责任。”
2．删去第十三条。
此外，根据本决定，对以上规章部分条款的顺序作相应的调整。
本决定自公布之日起施行。



1986年7月17日