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江苏省徐州市劳动和社会保障局 江苏省徐州市财政局 江苏省徐州市卫生局


徐州市劳动和社会保障局、徐州市财政局、徐州市卫生局关于印发《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》的通知
徐劳社［2002］24号

市各定点医疗机构、定点零售药店：
现将《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法

第一条为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，根据劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发［1999］23号)，以及《徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(徐政发［２０００］128号)，制定本暂行办法。
第二条基本医疗保险基金支付的医疗费用全部纳入结算范围，由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
第三条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金组成。个人帐户资金主要用于支付门诊医疗费用、定点零售药店外配购药费用、起付标准以下的医疗费用和属于基本医疗保险支付范围应由个人按比例自付的医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用和门诊部门慢性疾病、家庭病床的医疗费用。
第四条统筹基金的结算按照“总量控制，定额管理，高额补助，病种结算，动态调整，质量考核，年终决算”的原则办理。
第五条总量控制统筹基金实收量预留10%作为综合调节奖励基金(其中的9%用于综合调节，1%用于奖励)，90%作为预算支出总量。将预算支出总量划分为4个板块：
一、77%用于支付在市内住院(包括住院综合治疗定额结算和单病种费用定额结算，下同)和市外转院医疗费用的预算支出总量，以下称住院板块；
二、18%用于支付市内和异地安置人员的门诊部分慢性疾病医疗费用的预算支出总量，以下称门慢板块；
三、3%用于支付家庭病床医疗费用的预算支出总量，以下称家庭病床板块；
四、2%用于支付住外人员，临时外出人员异地住院以及发生在本市非定点医疗机构急诊抢救住院医疗费用的预算支出总量，以下称异地住院板块。
医疗保险经办机构按就医季节分布以及不同类别和级别定点医疗机构具体情况，确定各定点医疗机构的月、年度费用预算总量。
月、年度费用结算不得超过月、年度费用预算总量。
第六条定额管理不同类别和级别定点医疗机构按不同定额控制指标结算。定额控制指标主要包括费用定额控制指标和服务量定额控制指标。
一、费用定额控制指标：
(一)综合治疗的住院病人，统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金和人均住院总费用作为费用定额控制指标。
(二)单病种住院费用控制指标，包括按病种确定统筹基金支付定额指标、起付标准和个人分段自付比例。
(三)家庭病床费用定额控制指标，包括各级定点医疗机构的起付标准、自付比例、日均统筹基金支付额和一次最长入住时间等指标。
(四)确定各定点医疗机构的人均总费用(包括住院、家庭病床、门诊慢性疾病治疗)中由参保人员个人支付的总费用比例，以及基本医疗保险支付范围外医疗费用比例。
二、服务量定额控制指标，包括各定点医疗机构全年和各月的出院病人数(含综合治疗、单病种费用结算的出院病人数)、家庭病床病人数、市外转院病人数等。
第七条动态调整每年度初，以上年度上述各定额控制指标实际发生值为基数，结合当年可筹集的基本医疗保险基金额、以往的有关资料、政策性医疗成本增减等因素，由医疗保险经办机构对各板块资金比例和各定额控制指标进行相应调整并公布。
第八条月度结算每月5日前，医疗保险经办机构根据各定点医疗机构当月控制指标，先行拨付住院板块和家庭病床板块资金的40%。
月度结算时，服务量定额和费用定额未超该院控制指标的，按实结算；超出的部分，暂不予结算。各板块资金原则上不相互挤占。
各定点医疗机构应在每月5日前，向医疗保险经办机构申请结算；在服务量定额和费用定额未超该院控制指标的前提下，对统筹基金最高支付限额以下的费用，医疗保险经办机构按该定点医疗机构申报金额先予拨付，审核中发现的违规费用在下月度结算时扣除；违规费用中属于应返还参保人员个人的费用，由医疗保险经办机构直接返还该参保人员；对超过统筹基金最高支付限额以上医疗费用的病人，按有关规定时限审核后予以拨付。
单病种费用月度一次结清，低于控制指标的不扣，超出控制指标的不补。
第九条高额补助住院病人统筹基金最高支付限额以下费用中，发生一次性基本医疗保险支付范围内高额费用的特殊病种和特殊诊治项目，在年终结算统筹基金有结余的情况下，对未与定点医疗机构结算部分给予一次性补助。一次性高额费用的特殊病种和特殊诊治项目，由医疗保险经办机构根据实际情况，每年初确定并公布。发生特殊病种和特殊诊治项目时，由定点医疗机构及时书面报医疗保险经办机构；年终由定点医疗机构按医疗保险经办机构的要求递交汇总表、明细清单等有关资料；医疗保险经办机构在审核确认的基础上确定补助比例，对该定点医疗机构给予一次性补助。
第十条年终决算年终决算时，异地住院板块预算支出总量资金不足时，先从预留的综合调节奖励基金(用于综合调节的部分，下同)中解决。预留的综合调节奖励基金年末余额和各板块月度结算余额之和，作为年终决算资金。
在年终决算资金有结余的前提下，先结算月度暂不予结算的服务量总量控制指标超出的部分：服务量总量控制指标超出的部分费用定额指标/年终决算资金，小于或等于1时按实结算；大于1时按其比例结算。
年终决算资金仍有结余，再按费用定额指标结算，低于年控制总量5%以内的部分，按30%比例偿付；超出年控制总量5%以内的部分，按30%比例结算；超出或低于年控制总量5%以上的费用不予结算。最后结算高额补助和门慢板块。
参保人员住院医疗费用、家庭病床医疗费用中，个人支付的总费用比例和基本医疗保险支付范围外医疗费用比例超过规定的部分，从医疗保险经办机构与定点医疗机构结算的统筹基金中扣除，并入次年的综合调节奖励基金。
各定点医疗机构于次年元月10日前，将所需资料报医疗保险经办机构审核，2个月内将年终结算资金按规定拨付给各定点医疗机构。
第十一条门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。门急诊抢救无效死亡的病人除享受住院待遇外，且不支付起付标准费用。
第十二条转院病人
一、住院病人市内转院的，转出按0.5出院人次定额计算，转入医院按1.0出院人次定额计算。
二、门诊或住院病人转外地住院的，转出医院：门诊病人按1.0出院人次、住院病人连同在本院发生的住院医疗费用一并按2.0出院人次定额计算；在外地住院发生的按规定由统筹基金支付的费用连同在本院发生的医疗费用，超出以上定额部分(不含统筹基金支付最高限额以上部分)，转出医院和医疗保险经办机构各承担一半。
第十三条“二次住院”(急症抢救病人除外)发生在同一医院的，合并按1.0出院人次定额计算；发生在不同医院的，首次收治的医院按0.5出院人次定额计算，二次收治的医院按1.0出院人次定额计算。
第十四条参保人员使用个人帐户资金支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店划扣，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构、定点零售药店结算。参保人员在定点医疗机构住院、家庭病床治疗，以及门诊特定项目患者治疗发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构予以记帐，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算；属于个人自付的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员按实收取。
第十五条在同一医疗保险年度内，统筹基金的起付标准和最高支付额累计计算。参保人员一次住院跨年度的，个人待遇按入院年度连续计算；出院后再次入院的，个人待遇重新计算。
第十六条建立、健全费用审核制度，加强费用审核，包括定点医疗机构的预审和医疗保险经办机构的复审。各定点医疗机构应将下列资料经本单位预审后报送医疗保险经办机构复审：
一、参保人员在本院发生的医疗费用，以及转外地住院医疗费用结算汇总表、结算表和支付凭证，计算机数据、报表数据和支付凭证数据三者必须一致；
二、经患者或其代理人签字认可的明细结帐清单；
三、医疗保险经办机构指定调用的医疗文件、有效票据和有关资料等。
第十七条质量考核月度结算、年终决算均按90%拨付，其余留作保证金，医疗保险经办机构按服务质量考核办法进行质量考核。根据考核成绩次年3月10日前拨付考核保证金，其结余的资金建立奖励基金。
第十八条本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释，自2002年4月1日起施行。

云南省昆明市人民政府


昆明市锅炉压力容器违章处理办法

昆政复[1992]43号


第—条 为加强我市锅炉压力容器(含气瓶，下同)安全管理、规范使用，保证职工人身安全和维护国家财产，及时有效制止违章行为，根据国务院发布的《锅炉压力容器安全监察暂行条例>>以及劳动部有关锅炉压力容器管理、使用的规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于昆明地区—切从事承压锅炉、压力容器、气瓶、槽车的设计、制造、安装、使用、检验、修理、改造的单位和个人。

第三条 有下列违章行为的单位和个人，除由有关行政主管部门给予批评教育或行政处分外，视情节轻重、由劳动部门锅炉压力容器安全监察机构处予罚款：

1、未取得《许可证》或未经劳动部门批准而擅自承担锅炉、压力容器设计、制造、安装，检验、修理、改造或化学清洗工作的，处承担单位—百至十万元罚款，并处单位负责人一百至五百元罚款。

2、重大修理、改造方案未经报批而实施，处责任单位一百至—万元罚款；主要负责人一百至五百元罚款。

3、用户擅自委托无《许可证》的单位和个人进行锅炉压力容器设计、制造，安装、检验、修理、改造和化学清洗，处以委托方一百至一万元罚款。

4、持有锅炉、压力容器设计、制造、安装、检验、修理改造《许可证》的单位，擅自将产品或工程扩散到无证单位或个人承担者，处予五百至一万元罚款，并视其情节、收缴或建议收缴其《许可证》。

5、制造单位擅自将不合格产品出厂或以欺骗手段将不合格品出厂，处以五千元以下罚款；造成不良后果者，另按有关法规处理。

6、锅炉、压力容器无使用证而运行，经批评教育后仍不停止使用者，对使用单位处以二千元以下罚款，对单位主管领导处以一百元以下罚款。

7、委派无证人员从事锅炉、压力容器独立操作或从事水质化验工作，处以使用单位五百元以下罚款，处以直接责任者一百元以下罚款。

8、锅炉、压力容器管理混乱、无章可循或有章不循，经批评教育不改者，对单位处以一千元以下罚款，主管领导处以一百元以下罚款。

锅炉压力容器操作人员，水质化验人员在值班期间严重违章违纪，经教育不改者，收缴其操作证，并处以五十元以下罚款。

9、强令他人操作有严重隐患的锅炉，压力容器或强令他人违章操作，处以直接责任者—百元以下罚款。

10、锅炉无水处理措施，或有措施而无效果、结垢严重者，处以使用单位一千元以下罚款，并限期整改。

11、进行锅炉、压力容器化学清洗而化学清洗方案未报市级劳动部门备案或未经同意即擅自实施者，处以五百至五千元罚款。

因失职而造成重大化学清洗事故者，处以五千元以下罚款。

12、承担锅炉压力容器受压元件焊接工作的焊工，须持有“锅炉压力容器焊工合格证”。无证施焊或施焊位置与持证项目不符者，处以操作者五十元以下罚款。

未经焊工所在单位同意私自聘用焊工，或焊工自行到外单位焊接锅炉压力容器受压元件和管道的，由市锅炉压力容器安全监察机构吊销焊工合格证，并处以雇用单位五千元以下罚款。

13、对违反《气瓶安全监察规程》，违章进行气瓶充装、检验、储运、使用的单位和个人，按下列规定处罚：

(1)气瓶充装、检验单位应取得许可证、并严格执行《气瓶安全监察规程》；对超期瓶，钢印标记、颜色不符合规定的气瓶，附件不全、损坏、不符合规定的气瓶以及其它不符合充装要求的气瓶不得充装。违反上述规定者，按瓶计算，每瓶对充装单位处予五元罚款。

(2)气瓶的运输、储存和使用应符合《气瓶安全监察规程》的规定。违者给予批评教育、没收气瓶等处理。

(3)严禁从液化石油气槽车直接向气瓶灌装，违者每瓶对充装单位处予五元罚款。

(4)因违反《气瓶安全监察规程》而造成事故的，处于五百至一万元罚款。

第四条 锅炉压力容器有严重隐患，在接到劳动部门发出的《锅炉压力容器安全监察意见通知书》后，逾期不改、继续使用者，收缴其使用登记证，并处以使用单位二干元以下罚款，处以单位主管领导一百元以下罚款。

第五条 锅炉、压力容器发生重大事故的，处以事故责任单位五千元以下罚款，处以直接责任者一百元以下罚款；发生爆炸事故造成人员伤亡者，处以使用单位一万元以下罚款，处以直接责任者二百元以下罚款。

重大事故应于72小时内向主管部门及劳动部门报告；

爆炸事故应于24小时内向主管部门及劳动部门报告；

隐瞒不报者，加倍罚款。

第六条 有下列情况之一者，从重处罚：

1、由于违章指挥或强迫他人作业而造成的事故。

2、重复发生的事故。

3、发生伤亡或重大事故隐瞒不报或谎报。

第七条 对单位或个人的罚款，由市、县(区)锅炉压力容器安全监察部门或企业主管部门执行。

锅炉压力容器安全监察部门执行罚款时，应报上一级安全监察部门备案；主管部门执行罚款时，应报同级安全监察部门备案。

第八条 被罚款项按下列办法支付：

1、企业从留利或企业基金中支付，不得摊入成本。

2、机关、事业单位和部队，从单位经费包干结余或预算外资金中支付。

3，对个人的罚款，应由其所在单位在本人工资中扣缴或采取其它方式追缴，并不得以任何形式报销。

第九条 受罚单位或个人在接到罚款通知书后，应在十五天内将罚款交到指定的银行(或代收处)。

对处罚决定不服的，可向作出处罚决定的劳动部门的上级业务主管部门申请复议，对复议决定不服时，可按《中华人民共和国行政诉讼法》的规定向法院提起诉讼。

无故拒交罚款的，可由处罚机关申请法院强制执行。

第十条 罚款分别上缴市、县(区)财政部门，专项用于锅炉压力容器的管理、安全竞赛，表彰活动等，任何单位和个人不得擅自挪用。

第十一条 本办法由昆明市劳动人事局负责解释。

第十二条 本办法自发布之日起执行，原昆政复(1987)92号文件《昆明市锅炉压力容器违章处理试行办法》同时废止。